Я,___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
дата рождения__________________________ паспорт серия: _________№ ______________

прошел обучение в школе ДЭИР _________ ступени, ознакомлен с требованиями, правилами и противопоказаниями прохождения Ретрит-ДЭИР. Согласен соблюдать режим дня, участвовать во всех занятиях, соблюдать все ограничения на время работы. Во время Ретрит-ДЭИР согласен не смотреть телевизор, не слушать радио, не читать газеты, не работать на компьютере, не пользоваться телефоном.

Перечень противопоказаний для прохождения ретрита ДЭИР:

• Все состояния обострения хронических заболеваний
• Нарушения черепно-мозгового кровообращения, инсульты и их тяжелые последствия
• Онкология
• Диабет инсулинозависимый
• Психические заболевания и пограничные состояния
• Наркомания
• Алкоголизм
• Последствия серьезных черепно-мозговых травм
• Все острые состояния, инфекционные заболевания
• Инфаркты в зависимости от срока давности и тяжести
• Аритмии
• Туберкулез
• Беременность
• Бронхиальная астма в тяжелых формах
• Желчекаменная и мочекаменная болезнь
• Перенесённый гепатит (А, В, С)
• Сочетание нескольких заболеваний может явиться ограничением для прохождения Ретрит-ДЭИР

За сокрытие заболеваний при заполнении анкеты и последствия нарушения режима ответственность несу сам(а).

Дата

Подпись